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病情分析
前列腺增生症（hyperplasiaofprostate）又称前列腺肥大，多发生于50岁以上的老年人。其发病率依年龄增长而增加，70岁以上男性均有不同程度增生，但多数无症状。病因一般认为和体内雄激素及雌激素平衡失调有关。在正常情况下，雄激素主要促进前列腺上皮细胞的分泌，雌激素则主要促进前列腺间质结缔组织、平滑肌纤维和部分腺体增生。尿道星期围部前列腺也称前列腺内区（包括尿道星期围的中叶及部分侧叶，系由Müller管分化而来，此部分即所谓女人部），对雌激素敏感；而包膜下前列腺，也称前列腺外区（即所谓男性部）对雄激素敏感。在动物实验中给切除睾丸的大鼠注射雌激素，则前列腺增生；如同时注射雄激素或给未切除睾丸的动物注射雌激素均不形成前列腺增生。在人类，青春期阉割者不发生前列腺增生，所以雄激素的存在似乎是前列腺增生所必需的条件。人前列腺增生的原因可能和雄激素减少、雌激素相对增高的平衡失调有关。病变肉眼观，正常前列腺约栗子大，重约20g，增生的前列腺可达正常的2～4倍，甚至可达100g以上。切面见增生多发生于尿道两侧与后侧，或偶见只限于尿道后侧，将尿道压迫成一裂隙，并在膀胱的尿道开口处向膀胱内凸出（图14-2）。增大部的前列腺呈结节状，一般直径在0.5～2cm，灰白色，有纵横交错的条纹，其间夹杂有蜂窝状小孔，或小囊腔。切面的形态和增生的成分有关，如纤维、肌肉组织增生较显著时，则质地较实韧；如腺体增生较显著，则呈白色或灰黄色蜂窝状或囊性结构，用手指压迫时可有较多白色混浊的分泌物溢出于切面上。增生星期围的前列腺组织被压迫而形成一假性包膜，所以能将增生的结节剥离出来。图14-2前列腺增生症前列腺明显肿大，压迫膀胱颈部，且部分突入膀胱三角区；膀胱扩张肥厚，粘膜面可见代偿肥大的平滑肌条索呈梁状镜下，可见前列腺的腺体、平滑肌和纤维结缔组织呈不同程度增生（图14-3）。一般认为前列腺增生是先在尿道两侧的粘膜下，纤维及平滑肌增生，形成多数的小结节状，以后腺体也相继增生，夹杂于增生的平滑肌与纤维组织之间而逐渐形成大小不等的、由纤维及肌组织包绕的腺体结节。增生的腺体腺泡数目增多，体积也呈不同程度扩大。上皮细胞呈柱状或立方形，核位于基底部，也可形成乳头状突入腺泡腔内。腺泡腔内有分泌物及脱落的上皮细胞，偶可见淀粉样小体。纤维及平滑肌细胞肥大、增生，包绕或穿插于增生的腺体之间，形成宽窄不一的间隔。间质中可见多少不等的淋巴细胞浸润。前列腺增生常引起排尿障碍和继发感染，约有半数患者需要进行医治才能解除痛苦。图14-3前列腺增生腺体平滑肌和纤维组织均呈明显增生，有些形成乳头状突入腺泡腔内，有些腔内含有分泌物高能聚焦超声(highintensityfocusultrasoundHIFU)是利用压电晶体或声透镜将超声波能量聚焦在选定的区域内，使之产生70℃～100℃的高温，而造成该区域内的组织产生凝固性坏死。坏死组织被吸收或分解脱落达到医治目的，而星期围不受损害，其适应症为：(1)年龄＞50岁。(2)有明显的下尿路梗阻症状。(3)前列腺体积＜85毫升。(4)前列腺最小前后径＞26毫米，前列腺最小侧径＞28毫米。(5)最大尿流率Qmax＜15毫升/秒。(6)残余量＜450毫升。(7)国际前列腺症状评分I-PSS＞12。(8)直肠前壁至膀胱颈口的距离25～45毫米。(9)前列腺突入膀胱＜10毫米。禁忌症：(1)血清PSA＞10微克/毫升。(2)前列腺后叶内单个钙化直径＞8毫米，多发散在钙化直径＞5毫米。(3)既往有前列腺手术史者(TURP)。(4)前列腺突入膀胱内＞10毫米。(5)超声下前列腺显影差者。(6)神经源性膀胱。(7)急性泌尿系统感染。(8)顽固性的糖尿病。(9)有过盆腔手术史或外伤史。冷冻疗法是指用摄氏零度以下低温冷冻机体某部，并借冷冻破坏组织的作用，达到医治疾病的目的。前列腺增生症冷冻医治有多种类型，其基本结构相同，包括冷冻机和冷冻探杆两个主要部分，临床医治时，只需做局部麻醉，将冷冻探杆插入尿道的适当部位，然后开动冷冻机，使前列腺部的温度急剧下降至-160℃～-180℃，数分钟后冷冻停止，医治结束。在一般情况下，受冻的前列腺早期水肿，大约一星期至10天左右前列腺开始萎缩并产生海绵状的块状坏死，体积缩小，X线验出可见膀胱颈部增宽，患者排尿困难随之消失或减轻。前列腺冷冻技术的特点为只需局部麻醉、操作简单，时间短，创伤小、流血少等，是不愿开刀患者可供选择的医治方法之一。激光是一种特殊的光，与普通灯光、太阳光不同，它具有单色性，方向性强，亮度高等物理特性。激光照射于生物组织可引起蛋白质变性，凝固，坏死，气化。由于它具有高强度电磁场和光子压强作用，组织受到激光照射后细胞内水分瞬间气化产生的二次压强可以使组织被切割。激光对血液循环活跃部位直径6毫米以下的血管有肯定的封闭作用，与电刀切割相比较，止血速度几乎快60倍，因此被切割创面的流血少。又因激光的发散角小，几乎是直线传播的平行光，极高的能量被集中在直径不足1毫米的病变部位，因而星期围正常组织的损伤也比电刀小。另外，激光还因在石英玻璃纤维中传输而极少损失能量。因此，用激光经尿道切除前列腺，较经尿道前列腺电切术手术创伤更小，并发症更少，更省时，手术中和手术后基本不流血。因此，更适合于有严重心，肺、肝等重要脏器合并症，或者患糖尿病的高龄患者。我国有些医院开展这种经尿道激光前列腺切除术，效果较好。尽管新的药物及其医治方法相继出现，但目前手术医治仍然是医治前列腺增生症的重要方法，手术有一定危险性，加之前列腺增生症多为老年人，往往合并心、肺、肾等功能损害，手术的耐受性会更差，前列腺疾病国际协调委员会提出的绝对手术指征是：(1)尿潴留(至少有一次在拔除导管后不能排尿)；(2)反复发作的血尿；(3)由于前列腺增生引起的肾功能衰竭；(4)合并膀胱结石；(5)反复发作的尿路感染；(6)巨大膀胱憩室。外科手术(经腹开放手术及TURP)目前仍是前列腺增生症的主要医治手段。国外前列腺增生症外科手术医治占有医治患者的75%，充分说明了手术所占的地位，但各家均强调了手术适应症问题。由于对前列腺增生症的病因学研究还有待进一步开展，因此药物医治的效果还不够满意。目前的医治主要集中在α-受体阻断、5α-还原酶抑制、激素医治(抗雄酮医治为主)等几个方面。其他的一些轻微侵入性物理技术医治如扩张(气囊、金属扩张器)、支架等，对高龄、高手术危险率的患者有意义。经尿道前列腺增生的热疗，90年代初被认为是一种有希望的医治方法，其医治率为70%～80%左右(特别是症状及尿流率)，但远期疗效不理想，现已很少应用。前列腺增生症的医治，既要针对增大的腺体及其所引起的一切病理生理改变，又要针对老年人这一特定医治对象(包括老年人的生理、病理特点及社会情况等)，所以是比较复杂的，不是外科手术能全部满足医治需要的。前列腺增生症的各种医治方法，均有其适应症，但在选择医治方法时，还应考虑到下列的一些问题：(1)医治方法应当是简单、易行、痛苦小。(2)安全、有效。不但能减轻(或恢复)症状，恢复健康，还能保证患者的生活质量。(3)经济、有效。(4)容易被患者所接受。总之，外科手术是医治前列腺增生症的重要的、有效的一种方法，不是首选的、唯一的方法，应当根据不同的情况，采用不同的医治方法。(1)药物医治：根据与前列腺增生症症状相关的三方面病理变化(见126题)，目前医治前列腺增生症的药物亦相应分为三类：①作用于胆碱酯酶的药物泌尿灵(盐酸黄酮哌酯)，口服每次0.2～0.4克，每日3次。②α1受体阻滞剂第一代α1受体阻滞剂(又称非选择性α1受体阻滞剂)，如酚苄明(竹林胺)，口服每次5～10毫克，每天1次，不良反应主要有口干、鼻塞、头昏、乏力及直立性低血压，停药后即可消失。第二代α1受体阻滞剂(又称选择性α1受体阻滞剂)，如哌唑嗪，每次口服2毫克，每天2次；桑塔(阿呋唑嗪)，每次口服2.5毫克，每天3次；高特灵(特拉唑嗪)口服每天睡前1次，每次2毫克。不良反应比第一代小。第三代α1受体阻滞剂(又称超选择性α1受体阻滞剂)，如哈乐，口服每次0.2毫克，每日1次，性能比前两种更好。③缩小前列腺体积的药物前列康，为花粉制剂，含有多种生物活性酶、微量元素和氨基酸等，通过调节性激素代谢以缩小前列腺体积和改善有关症状，口服每次6片，每天3次；甲帕霉素(益列康宁)，可抑制激素在肝肠循环的吸收，通过降低激素水平来改善症状，口服每次一片，每天3次；保列治(普罗斯卡)，为5α-还原酶抑制剂，口服每次5毫克，每天1次；舍尼通(普适泰)，为裸麦花粉提取物，可抑制双氢睾酮与其受体的结合，口服每次375毫克，每日2次；伯泌松，可同时抑制5α-还原酶和磷脂酶A2，可缩小前列腺体积，可抗炎抗水肿，口服每次160毫克，每日2次；通尿灵，为成纤维细胞及其生长因子抑制剂，为非洲臀果木提取物，口服每次50毫克，每天2次。(2)手术医治对于前列腺增生症，残余尿经常超过60毫升或经常发生尿潴留及感染的病人，外科手术仍是重要的有效的方法。目前常用的手术方法主要有以下几种：①耻骨上经膀胱前列腺摘除术，为使用最多的手术方式，适用于膀胱有合并症者；②耻骨后前列腺切除术，适用于单纯性前列腺增生腺体体积较大者；③耻骨后尿道外前列腺切除术(即Madigan手术)，可较好地保持尿道的完整性；④经尿道前列腺电切术(TURP)，适用于腺体重量在60克以下，不愿行开放性手术或有严重合并症而不耐受开放性手术者。⑤经会阴前列腺切除术，适合于合并有较严重心肺疾患的患者，目前应用较少。对于不耐受开放性手术者，还可施行单纯性膀胱造瘘术。(3)微波热疗应用固定微波热源对前列腺进行加热，可使2厘米半径范围的细胞变性、坏死，血管萎缩，使前列腺段尿道变宽而改善症状，尿道壁可保持完好。微波是一种高频电磁波，其能量进入组织场内相互作用，引起离子振荡，或由于分子磁场方向改变，致局部温度升高。微波医治前列腺增生的温度为45℃～47℃，对正常组织亦可造成损伤，为此微波医治仪设有测温装置并由电脑自动监控，还配有水冷却循环系统以保护尿道粘膜等正常组织。医治方式有经尿道、经直肠和体外三种，但需反复医治疗效方明显，但远期疗效不够理想。(4)射频热疗射频的波长比微波长，其穿透力更强，具有加热和传感的双重功能，因而热疗的范围也更深，单次医治多可奏效，时间约1小时，不要水冷却系统。(5)激光医治激光医治前列腺增生症主要是利用其光致热作用和光致压强作用，目前在前列腺增生症的医治中多采用连续波激光手术刀，主要有三种：①非接触式，激光经空气或液体到达组织而与之接触。②接触式前列腺激光切除，可使前列腺组织直接气化，前列腺段尿道立即增宽。③间质内插入式前列腺激光凝固术(ILCP)，即经会阴作前列腺穿刺通过光导纤维将低能量的YAG激光输入增生的前列腺组织。(6)尿道支架即记忆合金支架，目前主要为钛镍合金。本支架具有40℃以下任意塑形，在37℃迅速复原的特点，为螺旋支架，一般在膀胱镜下放置和固定在前列腺部尿道，放置部位很关键。开始可有漏尿等反应，约两个月左右可自行消失。(7)前列腺扩裂器将前列腺扩裂器(自动定位)插入膀胱，作简单的操作盘旋转，即可迅速使扩裂器准确的置于膀胱颈口和前列腺段尿道，前列腺联合完全裂开，而不损伤外括约肌，但中叶突入膀胱者不宜应用。

2017-01-07 15:02