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病情描述：
　心包积液是指由于心包病变在心包腔内出现液态物的症状. 　　心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。 （一）内科治疗　　对于治疗方案缺乏统一的意见大多取决于治疗者的个人经验药物治疗包括应用激素抗炎药抗结核药以及其他病因治疗在没有症状时也可以不用药物而予以观察　　心包穿刺可减轻症状可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗但其本身的治疗效果并不确切已不是主要的治疗手段　　（二）外科治疗　　手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞清除心包积液减少心包积液复发的可能防止晚期心包缩窄　　本病在诊断明确药物治疗无效的情况下可行心包引流及心包切除　　1.经剑突下心包引流　操作简便迅速损伤较小近期效果明确肺部并发症较少适宜危重病人高龄病人；但术后心包积液的复发率较高为减低复发率可增加心包切除的范围　　经剑突下心包引流的方法已有160余年的历史在本世纪70年代始将其称为心包开窗然而心包开窗的治疗机制只是近数年才得以明悉研究表明在持续充分引流的基础上心外膜与心包之间出现纤维粘连心包腔消失是心包开窗具有长期疗效的原因　　经剑突下心包引流的技术：切口起自胸骨下端并向下延伸共长约6～8cm正中切开腹白线上段显露并切除剑突钝性分离胸骨后壁与心包前壁之间的疏松组织以外牵开器显露上腹部切口以一直角拉钩拉起胸骨下端切开心包前壁吸除心包内液将心包切除约3cm×3cm完成心包开窗经切口旁另作一小切口放置心包引流管缝合切口心包引流管留置4～5d　　2.经胸心包部分或完全切除胸腔引流　本方法引流 完全复发率低由于切除了较多心包减少了产生心包积液和产生心包缩窄的根源因此手术效果确切可靠但手术损伤较大可能出现肺部及切口并发症　　心包部分或全部切除的手术操作：可经胸骨正中切口亦可经做左前或右侧开胸　　⑴部分切除：上方起自心包在大血管的反折处下方近膈肌；左右向两侧切除达两侧膈神经前方1cm　　⑵全部切除：上方起自心包在大血管的反折处下方至膈心包的中点；右侧切除至右膈神经前方1cm左侧切除至左肺静脉注意保留左膈神经勿受损　　心包切除后引流管经胸腔引出术后保留4～5d　　3.使用胸腔镜（VATS）的心包切除胸腔引流　可在较大的范围切除心包损伤甚小引流满意术后并发症较少但麻醉较复杂　　应用胸腔镜行心包切除的要点：病人全麻气管内双腔管插管右侧卧位右侧肺通气左侧胸膜腔开放左肺萎陷首先经第七肋间穿入10mm套管针以扩张肋间径路放入胸腔镜摄像机行胸腔内探查然后沿腋前线经第六肋间放入钳夹器经第五肋间放入剪切器在手术中可应用约8cm水柱持续正压的二氧化碳吹入以使肺萎陷并保持之以利于显露心包辨认膈神经在其前后方各作切口切除心包共约8～10cm2注意勿伤及左心耳钳夹出切除之心包片在心包切除处放置引流管经肋间引出术后保留2～3d　　手术效果　　评判手术效果的标准包括：①是否出现有症状的复发性心包积液；②是否出现心包缩窄；③是否出现再次心包手术的指征　　慢性特发性心包积液的病人经外科治疗后症状缓解心包积液大多消失　　目前认为上述几种心包切除的范围有明显区别但在手术的近期效果上未发现有明显区别如果综合考虑到手术的效果和损伤则胸腔镜手术优于剑突下引流对于不同术式的选择主要依据病人的整体状况和外科医师的经验与习惯在远期效果剑突下心包引流的复发率略高于经胸手术；而胸腔镜手术的结果还有待观察

2009-02-03 19:12