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病情描述：
1 胆管括约肌的解剖与排胆动力源　　1887年Oddi首先报告了胆管末端在十二指肠的开口处存在有括约肌样结构，认为它具有抗十二指肠液返流的“阀门”作用，包绕胆管末端开口的括约肌即被称之为Oddi括约肌（sphincter of Oddi，SO）或壶腹括约肌.1936年Boyden证实胆管口括约肌是独立于十二指肠壁平滑肌的环形括约肌结构，从此奠定了胆管口括约肌的解剖学基础.除此之外，他还发现胆管远端亦存在有括约肌，其组织学特征为胆管括约肌的近端部分成环形排列，远端部分则由斜行平滑肌所包绕，并与胆管末端环形排列的胆管口括约肌相接续，其总的长度为5～15mm.显然Boyden对胆管括约肌解剖学的研究结果已经超出了传统意义上胆管口括约肌所涵盖的范围.胆管造影研究发现，在排胆期胆管远端出现一环形切迹.经与大体解剖对照研究证实，胆管括约肌的解剖长度与造影所见胆管远端环形切迹至胆管乳头开口之间的长度相等，而胆管远端“切迹”的形成显然与胆管远端括约肌的环形括约肌的收缩有关.　　排胆的动力源是胆管括约肌生理功能研究的热点问题之一.一般认为肝脏分泌压和胆囊收缩是胆汁排出的动力源.多数学者认为壁外型胆管括约肌为主动排胆的动力源，壁内型胆管括约肌则不能为胆汁排出提供动力，在胆汁排出过程中它仅仅表现为被动扩张.采用三腔导管灌注式测压法观察到在美洲负鼠胆管括约肌的高压带内存在自发性蠕动收缩，认为其中的顺行性收缩起着排胆“泵”的作用，而向心性收缩和逆行性收缩可能与抵抗十二指肠液返流的“阀门”作用和胆囊充盈有关.有关研究证实，美洲负鼠的胆管括约肌在胆汁的排出中起到“泵”的作用，但在猫却未发现能克服胆管括约肌高压区“阀门”阻力的排胆动力源的解剖结构.两种动物胆管括约肌功能产生区别的原因则被解释为与美洲负鼠胆管括约肌属壁外型，而人与猫则属壁内型有关.进一步研究证实，在犬及人等壁内型胆管括约肌也存在自发性蠕动收缩及三种不同类型的运动形式.根据平滑肌舒缩运动的特点，环形平滑肌并不具备蠕动收缩运动的功能.显然，蠕动收缩运动只能与胆管括约肌远端的斜行平滑肌的舒缩运动密切相关［1］ .胆管括约肌的高压带长度为6～8mm.对于胆管括约肌解剖长度与功能高压带长度不符的原因未见进一步的研究报告，但多倾向认为与测量误差或测量标准不同有关.我们采用胆管电影造影和测压法相结合的方法观察到，在排胆间期胆管括约肌近端的环形平滑肌部分呈低压的管腔且膨大呈“杵”状，它与胆管远端斜行括约肌所形成的高压区之间存在反向压力梯度.在排胆期胆管括约肌近端的环形括约肌呈有节律的向心收缩，胆汁即可经胆管括约肌高压区排出.这一现象提示胆管括约肌近端的环形括约肌具有主动排胆动力源的作用［1］ .由于胆管括约肌功能长度是以记录到收缩压力曲线的区域长度为标准，因而未能包括在排胆间期胆管括约肌近端呈低压的环形括约肌部分的长度，这可能是胆管括约肌功能长度比解剖长度短的原因.　　2 原发性胆管括约肌功能紊乱　　在未充分认识胆管括约肌精细解剖分区及其生理功能期间，胆管括约肌功能紊乱传统上被统称为Oddi括约肌功能紊乱（sphincter of Oddi dysfunc-tion，SOD）.它始见于胆囊切除术后但患者仍存在具有胆囊切除前相同的症状的病例.但是临床研究发现，胆囊完整存在时胆管括约肌基础压亦有升高者.据此Chodhry等［2］ 提出胆囊切除术前是否存在原发性SOD的可能.Lange等［3］ 采用高胆固醇饲养豚鼠的方法研究成石早期胆囊的功能状态，发现成石前胆囊并非增大淤胆，而是处于张力增高的状态.1997年Szilvassy等［4］ 等首次报告1例高胆固醇血症和高甘油三酯血症合并发生SOD的病例，认为高胆固醇血症可损害胆管括约肌的舒张功能，但他仅就某些药物是否可改善胆管括约肌的舒张功能进行了研究.截止目前为止，尚未见制作SOD动物模型的完整报告. 我们采用喂饲胆固醇的方法首次成功地诱发了胆管括约肌功能紊乱兔模型.研究结果发现，高胆固醇血症可损害胆管括约肌的舒张、收缩功能，导致在成石前胆囊已有淤胆.改善胆管括约肌的痉挛收缩状态，胆囊排空功能恢复正常 ［5］ .提示胆管括约肌功能紊乱是胆囊淤胆、胆囊结石形成的始动因素.有关SOD的组织形态学、发生机制尚不清楚.其原因与难以获得胆囊切除后发生SOD的病理标本以及无SOD的动物模型有关.根据贲门失弛缓症的组织学观察结果，认为SOD可能与括约肌肥大，粘膜水肿有关，甚至有作者认为与括约肌顺应性降低有关，但上述观点均无直接的组织学证据.我们观察结果显示，单纯犬胆囊切除及高胆固醇血症所致胆管括约肌功能紊乱组织形态学的主要特征均为括约肌平滑肌细胞细肌丝三维空间结构扭曲、排列紊乱，同时伴有肌浆内线粒体分布异常及空泡样改变［6-9］ .括约肌细胞上述形态学改变提示括约肌功能紊乱的病理基础是括约肌持续处于挛缩状态.　　3 钙离子与胆管括约肌运动功能调节 　　钙离子作为第二信使在调节平滑细胞的功能状态中起着重要的作用.有关细胞内钙离子对心肌、骨骼肌和血管、消化道、气管平滑肌的影响已有深入研究 ［10-14］ .目前所见文献多数是采用钙离子阻滞剂治疗SOD的报道，钙离子调节与SOD发生间的关系尚未见报告.我们从细胞内钙离子调控角度证实，胆管括约肌功能紊乱发生机制与一氧化氮合酶的数量无关，主要是胆固醇脂质体影响了细胞膜电压依赖L-型钙离子通道的钙内流、受体调控的钙离子通道的钙离子内流和细胞内肌浆网钙库的钙离子动员，进而损害了胆管括约肌的舒张、收缩功能.肌浆内线粒体变性、分布异常，降低了细胞质膜及肌浆网钙离子泵的ATP供应，使细胞内、外、细胞内肌浆网钙库与细胞内钙离子的交流受阻. 　　4 胆管括约肌功能解剖与胆管系统疾病 　　传统观念认为，胆囊结石形成主要原因与胆囊本身的收缩功能受损有关.晚近研究还提出，胆囊结石形成不仅与胆囊收缩功能受损有关，而且也与胆囊的舒张功能受到损害有关.Li YF等［15］ 报告，胆管括约肌切开虽不能防止胆固醇结晶析出，但可防止胆囊结石形成，而且可部分改善胆囊的淤胆状态.我们的研究证实，高胆固醇血症作用下，在胆囊结石形成前已发生胆管括约肌功能紊乱.解除胆管括约肌的高张力状态，在外源性缩胆素作用下胆囊可明显收缩，体积变小 ［16］ .胆囊切除后是否引起胆管括约肌功能紊乱及胆管扩张意见分岐甚大.有文献报告，胆囊切除术后胆管扩张就意味着胆管括约肌已有器质性狭窄存在.但实验显示，犬胆囊切除后胆管直径可扩张1～3倍，组织学检查未发现括约肌纤维化，其原因与犬胆管括约肌过长有关.临床研究提示胆囊切除术后发生胆源性腹痛及胆管扩张与胆管括约肌的长度≥10mm成正相关［17］ .以上资料似说明胆管括约肌的解剖长度过长是胆囊切除术后胆管的继发性变化的解剖学基础.　　根据胆管括约肌功能解剖的分区，它应包括作为排胆动力源的由胆管括约肌近端环形平滑肌所包绕的低压管腔和由胆管括约肌远端斜行平滑肌及SO所形成的高压区两个部分.因此深入研究胆管括约肌的比较解剖学与胆管系统疾病间的关系以及调节和干预胆管括约肌的发育因素对胆管括约肌解剖结构的影响是重要的研究内容.已经证实胆囊是调节胆管内流体环境稳定的重要器官.胆囊切除后胆管继发结石，胆管炎等胆管系统疾病发生率有增加趋势.因此，从保护胆管括约肌功能的协调统一角度出发，有必要深入研究胆囊在维护胆管括约肌正常功能中的地位和作用，重新评价胆囊切除的适应症.　　有关胆管括约肌功能的调节因素已有深入研究，但是否与细胞钙信号转导与调控有关未见报告.Cheng等［18］ 首先在心肌细胞中发现一种新的被称之为calcium sparks的钙信号活动.此种钙信号活动与胆管括约肌生理功能关系尚未见报道.研究表明，细胞内钙火花（Calcium sparks）通过细胞膜电压依赖L-型钙通道，肌浆网Ryanodine受体和钙敏感性钾通道（Kca）影响细胞张力.钙火花与Kca的一过性外向电流之间的负反馈调控平滑肌的张力.深入研究钙火花与胆管括约肌功能紊乱发生间的关系有望为临床治疗提供新的实验依据.

2009-01-15 08:17