病情描述（女，） 虽然高发病率为我国肝癌的诊断和治疗带来了巨大压力,但总体而言,近年来我国肝癌诊治已取得了长足的进步,其原因与当前外科治疗某些观念的转变有密切关系。 转变 1 强调带瘤生存时间延长的意义,即与疾病共生存的概念 肝癌普查和筛查、甲胎蛋白(AFP)以及B超的应用提高了其早期诊断水平,进而提高了手术根治程度。而手术技术的进步,也使原来一些不能手术治疗的患者接受了根治性治疗,主要提高的是无瘤生存时间。然而,临床上肝癌高复发、高转移的特性,使得针对肿瘤复发后的治疗成为延长患者生存的关键因素,即延长带瘤生存时间。 1999-2003年期间,我院6646例肝癌患者术后1、3、5年生存率分别为85.9%、64.6%和53.2%,1、3、5年无瘤生存率则分别为53.2%、34.9%和26.5%,1、3、5年带瘤生存率分别达到32.7%,30.3%和26.7%。 与1998年前的5524例术后患者相比,无瘤生存时间接近,而带瘤生存时间有所延长,这与术后定期随访及复发后及时有效的处理都有密切关系,特别是肝动脉化疗栓塞(TACE)与微创技术的应用,有效地控制了肿瘤的发展,改善了患者的总体生存。 转变 2 治疗由单一向综合性转变,更强调综合性 外科治疗在强调手术治疗的基础上,更注重术后的综合治疗,以提高患者生活质量,延长带瘤生存时间。 随着外科的成熟发展,肝癌的治疗方法和手段日益丰富,已不再局限于单一的手术治疗。虽然肝切除术和肝移植可使部分患者获得根治,但作为手术治疗的重要补充,微创治疗和TACE等也得到了较广泛的应用,并在为患者创造手术机会、减少肿瘤复发和转移等方面都起到一定的作用。 比较我院1960-1977年(181例)、1978-1989年(921例)、1990-1998年(4422例)和1999-2003年(6646例)4个不同时期肝癌术后疗效发现,患者的5年生存率分别为16.0%、30.6%、48.6%和53.2%,呈逐渐升高的趋势。 除手术技术的改善外,综合治疗方法应用的日益广泛及其水平的不断进步,也对肝癌手术疗效的提高起了重要作用。 转变 3 更强调治疗的个体化,以便达到选择的合理化 目前,肝癌的临床治疗方法很多,针对同一患者,不同医生也可能做出不同的选择。因此,国际上形成了不同的肝癌诊疗规范,特别是欧洲肝癌研究学会根据欧洲人群的特点,制定巴塞罗那肝癌(BCLC)分期,用于肝癌诊疗的指导。 在广泛汇集专家经验的基础上,我国也已制定了肝癌的初步诊疗规范,为治疗选择提供依据,并已基本达成共识。如早期肝癌的治疗选择应根据患者的肝硬化程度进行,其中无肝硬化者以手术治疗为佳;而有肝硬化但肝功能尚在代偿期,或肿瘤部位位于肝实质深部者,可考虑给予微创治疗;对有肝硬化而肝功能失代偿者则考虑行肝移植术。 转变 4 预防治疗的观念逐渐受到重视 预防治疗的含义不仅包括肝癌最初发生的预防,而且术后肝癌复发和再生的预防也在改善生存方面起重要作用。尤其在我国乙肝的高发背景下,肝癌术后乙肝的治疗和控制成为影响生存的重要因素。术后,拉米夫定等药物的抗病毒治疗可显著延长患者无瘤生存时间,也有术后应用胸腺肽等免疫治疗显著延长无瘤生存时间的报告。 此外,新技术和新治疗方法的应用可能为改善患者生存带来新的希望,索拉非尼揭开了针对肝癌的众多靶向药物的研究热潮。基础研究多方面的进展也可能为肝癌治疗带来新的选择,如针对肝癌发病机制和干细胞的研究等。 ...
723da3个回答2009-01-13 12:50
病情描述：
术前选择合适的适应证 国内外众多研究及我们的实践表明,术前选择合适的适应证可能是影响肝癌肝移植术后复发转移的最重要因素。最近,我们对2001年4月至2007年5月,由上海7家最大的肝移植中心组成的肝移植协作组施行的948例肝癌肝移植患者进行了总结。 对其中554例符合我们在2006年提出的“上海复旦标准”(即单发肿瘤直径≤9 cm,或多发肿瘤≤3 个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移)的分析结果显示,术后1、4年生存率分别为88.2%和63.9%,无瘤生存率分别为86.5%和70.4%,与符合最严格的米兰标准的251例患者相比无显著差异,复发率也没有明显增加,但却使303例原来无法得益于肝移植的肝癌患者获得了宝贵的移植机会,从而获得了新生。 由此可见,“上海复旦标准”在不降低术后生存率及无瘤生存率的情况下,显著扩大了肝癌肝移植的适应证范围,能使更多的肝癌患者从肝移植中受益,可能更符合目前我国的国情。 此外,目前我国的肝移植指征还存在过宽的现象,“上海复旦标准”明确把“大血管侵犯”、“淋巴结转移”及“肝外转移”等列为肝癌肝移植的禁忌证,摒弃了“姑息性肝移植”的概念,可能对规范目前我国肝移植秩序有一定的促进作用。 辅助治疗及免疫抑制剂 我们及国内外最新的研究结果显示,术前辅助治疗对肝癌肝移植的预后无显著影响,但对控制肿瘤的生长效果显著,能使患者在等待供肝期间因肿瘤进展而失去移植机会的比例下降。初步的研究数据表明,肝移植术后全身辅助化疗可能推迟肿瘤的复发时间。 对于如何正确使用免疫抑制剂,在抑制术后排斥反应与过度抑制引起肿瘤生长间求得平衡,是肝癌肝移植要特别考虑的问题。我们的回顾性研究表明,对于超出米兰标准的患者,使用西罗莫司可降低术后肿瘤的复发转移率,但还有待前瞻性临床随机对照试验的证实。 在肝癌肝移植预后因素研究中,我们发现大血管癌栓、淋巴结转移、Edmondson分级、镜下癌栓、肿瘤部位、播散灶及术前甲胎蛋白等对术后生存率及无瘤生存率均有显著影响。此外,肝癌组织血小板衍化内皮细胞生长因子(PD-ECGF)、骨桥蛋白(OPN)、p53、CD34及CK19阳性者,提示预后不良。 小结 肝癌肝移植术后复发的防治主要包括以下4个方面: ▲ 术前 选择合适的适应证及肝动脉化疗栓塞、经皮酒精注射和射频消融等辅助治疗; ▲ 术中 彻底清扫及严格的无瘤技术、术中化疗及激素减量等; ▲ 术后 对于超米兰标准、有微血管癌栓及术前甲胎蛋白>300 ng/ml的患者,术后1~3个月后给予预防性化疗、减少激素用量和使用时间以及改用西罗莫司抗排斥方案等; ▲ 复发后的治疗 可采用放疗、化疗、手术切除、局部毁损术以及再移植等。
2009-01-13 13:00
病情分析
肝癌的微创治疗是指采用相对于手术而言创伤更小的治疗肝癌的外科方法。这些方法单独或与其他治疗联合应用,对改善疗效起到了一定的,有时甚至是关键性的作用。 经皮微波凝固及射频消融 经皮微波凝固(MCT)及射频消融(RFA)是在影像引导下经皮穿刺进行肝癌的透热治疗。对于3 cm以内的小肝癌,RFA可达到治愈的目的,而对于≥3 cm的肝癌,其可减少瘤负荷以达到姑息性治疗的目的。 这种方法适用于肝硬化严重而难以耐受手术或临近肝门区的小肝癌患者,对于术后复发的小癌灶也是很好的治疗方法。但该法仍然存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题,此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。 氩氦刀冷冻治疗 氩氦刀冷冻治疗(ASCS)是近年来从传统冷冻治疗发展起来的新冷冻技术,其将超低温与升温技术相结合,超过了单纯冷冻或热疗的效果。 ASCS为不能手术切除或不能耐受手术的肝癌患者提供了一种新的治疗方法。 经皮酒精注射 经皮酒精注射(PEI)是在影像引导下,经皮肿瘤内注射无水酒精致癌组织脱水、凝固,继而坏死、纤维化和微血管闭塞,从而达到治疗目的的方法。 PEI适用于直径在3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶,也可起到姑息治疗的作用。 高能聚焦超声 高能聚焦超声(HIFU)治疗是将高能超声波聚焦于机体深部靶组织,在极短时间内使靶区温度骤升80℃~120℃,以直接杀死靶区肿瘤的方法。 HIFU的缺点是其聚焦区域太小,治疗肿瘤时常需反复多次进行,且受现有影像学技术的限制,同时由于肝脏受呼吸运动的影响,使其准确定位有一定的难度,因而可能导致癌细胞残留。 经皮激光治疗 经皮激光(LITT)治疗是在影像引导下经皮穿刺瘤体并插入光导纤维,采用低功率激光治疗肝癌的方法。 这种方法的治疗对象主要是直径≤5 cm、癌灶<5个的肝癌患者,尤其适用于不能手术的较小肝癌患者。
2009-01-13 12:52
病情分析
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2011-05-21 15:41