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病情分析
阴性症状和阳性症状起源于80年代初期对精神分裂症的脑影像学研究：发现精神分裂症的脑室扩大明显的高于对照组，而且患者的脑室扩大与既往接受的治疗毫无关系；精神分裂症的脑萎缩主要与患者的认知损害明显相关。精神分裂症的死后解剖学研究发现：纹状体部位多巴胺受体数目的增加与患者生前的阳性症状的多少有显著的相关关系。当时将精神分裂症分为以阳性症状如各种幻觉妄想为主的患者称为精神分裂症I型，以阴性症状如情感淡漠、思维贫乏为主的患者称为精神分裂症II型。一般认为，精神分裂症的阳性症状是“多余”的症状，即在正常心理活动中不可能出现的精神症状，这些症状包括各种知觉障碍例如各种幻觉、错觉及感知综合障碍，思维内容的异常，破裂性思维，各种思维逻辑障碍如语词新作、象征性思维，情感高涨或兴奋，情感低落，各种紊乱的行为，病理性意志增强，攻击性行为等等。而阴性症状是各种“缺损”症状，即在正常精神活动中应该具备的成分的缺如，例如我们正常人在与别人的交往过程中应该具有的喜怒哀乐在病人却不具有，本来活跃的思维联想过程空空如也，每个正常人应当具备的美好愿望、向往和追求等意志活动在病人消失贻尽。但是，在临床工作中，精神分裂症的分型远远没有这么简单。即使在同一个病人有时可以表现出既有阳性症状又有阴性症状，有时一个患者在不同的疾病时期可以主要表现为以阳性症状为主或者以阴性症状为主，例如一位17岁的女性患者在入院前的前7个月表现为逐渐加重的生活懒散、寡言独处和自语自笑，入院后精神检查发现患者思维贫乏、多问少答、情感反应平淡，存在明显的认知损害，给予维思通治疗一个月后患者在表现为情感平谈、意志缺乏的同时出现了大量的言语性幻听，关系妄想、被害妄想和非血统妄想。此时患者的临床相阳性症状和阴性症状都很突出，很难确定患者是精神分裂症I型还是II型。尽管将精神分裂症分为I型和II型有其理论上的缺陷和实践上的不足，但是它却大大推动了精神分裂症的临床科研和对精神分裂症的临床评估。后来的研究发现精神分裂症的认知损害主要与阴性症状有关，与阳性症状无关；阳性症状的多少并不影响精神分裂症的功能结局，精神分裂症的阴性症状和精神分裂症的认知损害（尤其是后者）与精神分裂症的功能预后密切相关。精神分裂症的阳性症状和阴性症状的区分也为精神分裂症的诊断标准和临床分类提供了依据，例如由于阳性症状具有容易识别、临床评定一致性高等特点，使得精神分裂症的诊断标准中包括了更多的阳性症状；而阴性症状由于在临床诊断和症状评定中在医生之间的一致性较低，因此在各种诊断标准中（ICD－10、IBM－IV、CCMD－II－R）较少以阴性症状做诊断标准。笔者同意Andreasen认为精神分裂症的阳性症状和阴性症状是一个疾病中的同一过程的观点。在精神分裂症的初期更多的病人表现为突出的阳性症状，此时阴性症状虽然存在但由于程度较轻往往被鲜明的阳性症状所遮盖。如果疾病得不到有效的治疗，随着病情的进展，患者的阳性症状在程度上逐渐减弱，在数量上逐渐减少，而阴性症状则越来越突出，甚至占据着主导临床相。虽然目前对精神分裂症的病理学变化并不清楚，但其现象学提示阴性症状是一个疾病慢性化的标志。它提示精神分裂症病理变化的后期过程，而这一过程在目前的科学水平下是不可逆的，如同肝炎已经发展成为肝硬化一样。至于目前许多评定量表中所涉及的阴性症状，其中一部分根本就是药物副作用（帕金森综合征）以及继发于阳性症状的客观外在表现，例如存在大量听幻觉的精神分裂症病人会完全沉浸在他的幻觉体验中。这就能够解释为什么许多药物能够“治疗”阴性症状，而且往往是锥体外系反应越小的抗精神病药物对阴性症状“疗效”越好。现代精神药理学的发展，新型抗精神药物的不断问世，为我们阻断精神分裂症患者由阳性症状向阴性症状的发展这一过程提供了有力的武器。抗精神病药物的有效治疗使得绝大多数病人并不发展到以阴性症状为主的地步，如同当今对于许多急性病毒性肝炎的治疗防止了多数患者发展为慢性迁延性肝炎、肝硬化一样。目前对一些精神症状应该视为阳性症状还是应该视为阴性症状还没有统一的结论：例如有人认为木僵状态是阴性症状，而作者本人则认为木僵应当是阳性症状。由于被害妄想所致的不愿意暴露思维内容（内向性思维）、由于大量幻觉所致的与客观外界相脱离以及完全将自己沉浸于幻觉妄想之中应当被视为阴性症状还是阳性症状？对于后一种情况作者写在这里，读者一看便知道了患者的行为与环境脱离系幻觉妄想所致，但是在具体评定病人的时候如果病人不说，医生又如何知道？即使当时医生检查出患者存在大量的幻觉妄想，当我们发现患者终日孤僻、懒散、自语、自笑时，又怎么不把这些症状评定为阴性症状呢？显然将复杂的精神分裂症的病理学症状简单地分为阴性症状和阳性症状是不够的。

2009-01-13 11:28

病情分析
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2011-05-21 15:37