全部答案 因不能面诊，医生的建议仅供参考

病情分析
症状体征症状从轻微不适至严重呼吸困难,休克,危及生命的呼吸衰竭和循环衰竭不等.一开始出现突发而剧烈的胸痛,呼吸困难,偶尔有干咳.疼痛可放射至同侧肩部,对侧胸部或腹部,可类似于急性冠状动脉栓塞或"急腹症".发展缓慢的气胸,其症状一般不太严重,而且随着改变的生理状态得到调整,一般即可消失.含气量少时可无体征或只有语言和呼吸音减弱.含气量大或张力性气胸,出现叩诊鼓音,语颤减弱或消失,患侧运动减弱.纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧.呼吸音明显减低或消失.发生自发性气胸者,低氧血症的现象很轻或者没有,但复杂性气胸的病人可有严重低氧血症且伴高碳酸血症.胸部x线常显示肺外周部分空气,无肺纹理,但在内侧有明显的胸膜边缘并有肺纹理,表明这是萎陷的肺.少量气胸在常规吸气x线检查时可被忽略,但在呼气x线检查时很明显,这是由于呼气时肺(而非胸膜腔)的体积和密度发生改变的关系.纵隔向对侧移位,有严重气胸时尤为明显.鉴别诊断包括气肿性肺大泡,大的肺脓肿和胃,结肠及较少见情况下的小肠穿过膈肌形成的疝.因成人呼吸窘迫综合征而接受机械通气的病人,其气胸可能以分成小腔的形式存在于胸膜下或心脏旁而难以发现.在发生气胸之前可有肺间质积气和纵隔积气.治疗诊断胸膜因病变或外伤破裂时,气流进入胸膜腔,称为气胸.可分为人工气胸.创伤性气胸和自发性气胸.[病因](一)特发性气胸可由于胸膜下肺大泡破裂所致.(二)自发性气胸常继发肺脏各种疾病如慢性文气管炎,肺气肿,肺结核等.(三)创伤性气胸胸部创伤(刀,枪弹伤等)或医疗操作损伤脏层胸膜.[诊断要点](一)病史有无胸部外伤及慢性肺脏疾病历史,有无咳嗽及用力过度诱因.(二)突发剧烈胸痛和呼吸困难,或刺激性干咳,严重者可有发绀与休克.(三)体格检查1.端坐呼吸,呼吸急促,严重者烦躁不安,大汗,紫绀,甚至出现休克或昏迷.2.患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,语颤减弱或消失,叩诊患侧鼓音,听诊呼吸音减弱或消失.大量气胸可使心脏,气管向健侧移位.少量气胸体征可不明显.(四)X线检查典型表现为肺向肺门压缩呈圆球形阴影,局部透亮度增加,气体聚集的位置无肺纹.[治疗]目的在于排除气体,(一)排气疗法1.闭合性气响肺压缩在25％以下,症状轻微者,无需抽气,应卧床休息2―4周,气体可自行吸收.气量多时,可每日或隔日抽气一次,每次抽气不超过1升.2.高压性气胸可用气胸箱一面测压,一面进行排气.上述方法如不能缓解呼吸困难,必须行助间插管水封瓶排气.3.开放性气胸积气量少无明显症状者,作肋间扦管水封瓶引流.(二)一般治疗1.卧床休息,保持安静,止咳避免用力,保持大便通畅.2.抗感染治疗引流所致感染可加用抗生素.3.原发病治疗如抗结核.(三)胸膜粘连术反复发作气胸,估计无明显胸膜增厚或阻塞性肺不张,可采用胸腔内注入化学粘连剂如自身血液,四环素,滑石粉,使胸腔产生无菌性炎症,促使胸膜粘连.（四）剖胸手术经上述处理仍不吸收,或有支气管胸膜瘘及活动性出血者,需手术治疗.自发性气胸自发性气胸是由于各种原因使肺和脏层胸膜破裂,气体由肺经裂孔进入胸膜腔所致.其原因多见于慢性肺部疾病,也有原因不明者,常在剧烈运动,用力咳嗽等情况下发病.（1）临床表现自发性气胸起病急骤,病情严重.1）症状突起胸痛,显著呼吸困难,明显紫绀,烦躁不安,严重时出现休克.2）体征气胸较明显时,病侧胸部饱满膨隆,呼吸运动消失,语颤消失,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音明显减弱或消失.（2）治疗气胸病人应卧床休息,一般取坐位或半卧位;病情轻,呼吸平稳时,不需作特殊处理;若气胸严重,可作如下处理:1）排气治疗应先作X线胸部透视,了解肺脏压缩情况,然后用人工气胸器测压抽气.抽气量多少以胸腔内压力降至"0"度水柱或稍高些为准,不应降为负压,以免破裂口重新开放;如无气胸器设备,可用50-100毫升注射器穿刺排气;若为张力性气胸,最好采用闭式引流排气减压方法,必要时,可考虑外科手术修补治疗.2）对症治疗为防止剧烈咳嗽,可口服咳必清25-50毫克/次或可待因0.03-0.06克/次,每天3次;为防止感染可选用青霉素160万-240万单位/次用20毫升生理盐水稀释后静脉注射击,每天2次;为防止大便秘结,可给予缓泻剂,如润肠果导片,麻仁丸等.外伤性气胸正常情况下,因肺脏有回缩压,胸腔内的压力低于大气压.外伤后,空气可通过几个途径进入胸膜腔.开放性气胸是胸部穿通伤导致外部与胸膜腔持续性交通,从而使外界空气进入胸膜腔,引起肺萎陷.闭合性气胸是胸壁在穿透(如由胸腔穿刺针通过锁骨下静脉放置中央静脉皮下导管,骨折的肋骨或刀)之后不再漏气,也可有空气继续进入胸膜腔(如空气从被折断的肋骨刺破的肺脏中泄漏).空气可能从破裂的支气管或穿孔的食道漏入纵隔,然后再经破裂口进入胸膜腔.在活动性结核或其他感染性肉芽肿,当空洞与胸膜腔相通时(偶尔)可引起气胸,肺气压伤是接受机械通气的病人纵隔气肿和气胸的重要原因.这一合并症大多发生于成人呼吸窘迫综合征,特别是在病人需要用高峰吸气压或呼气末期正压过程中.张力性气胸人工气胸张力性气胸:支气管胸膜瘘上的活瓣机制使空气能进入胸膜腔内,但不能离开胸膜腔,从而使胸腔内压力超过大气压时便发生这种气胸;结果肺塌陷,纵隔向对侧移位,可严重危及心肺功能.人工气胸系胸腔内注入气体用来替代液体以备胸腔镜检查,或极少见情况下,用于使x线更好的显示肿块或胸内结构.预后轻微的自发性气胸不需特殊治疗,几天后空气即可吸收.较大的气腔完全吸收需要2~4周,在此期间无法确定胸膜漏孔是否闭合,以及是否会发生胸膜渗液和胸膜表面纤维素性渗出.采用单纯抽气即能缩短病程.如抽气无法使肺复张,则需插入引流管行水封瓶引流或放置单向阀.在外伤性及自发性气胸时,随着肺的萎陷,胸膜很快停止泄漏和愈合.肺重新膨胀后,由于脏,壁层胸膜融合,也可促使漏气的封闭.但如果空气持续从支气管胸膜瘘泄漏,则可在水封式引流的同时加上负压吸引,以期使肺迅速复张.使用吸引后,尤其是气胸含气量大,病期长且采用高负压吸引时,有发生复张性肺水肿的危险,如果有大而持续性支气管胸膜瘘或假如气胸局限化则应通过手术将其修补或将有关肺段切除.对持久的或反复发生的气胸,特别是对胸廓切开术危险性大的病人(如囊性纤维化肺气肿),可用腔内注射胸膜硬化剂,如强力霉素或滑石粉.对于张力性气胸,迅速排除空气是挽救生命的措施.排除空气的简单办法是将19号或更大一点的针头插入胸部,然后用一连接于大注射器上的三通活塞通过针头迅速排出空气.穿刺可以在胸部前面或侧面呼吸音消失及叩诊增强部位进行.如果来得及作胸部x线检查,应避开肺脏被粘连而被压向胸壁的部位.从胸膜腔内抽出空气,再把空气从注射器排放出去,如此交替进行,直至胸廓切开插管及单侧胸廓水封式引流完成为止.还可在插入胸膜腔内的导管上安一个控制阀将空气从胸膜腔内放出.复发性气胸可严重影响病人的劳动和生活.同侧发生两次自发性气胸之后,一般采用手术治疗,方法是作胸廓切开术,缝合或切除肺大泡,并用纱布摩擦胸膜使之粗糙.如果肺大泡病变广泛,则作壁层胸膜切除术.手术可通过电视辅助的胸腔镜进行.

2009-03-07 13:07