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病情分析
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2009-06-02 20:15

病情分析
沙眼（trachoma）是由沙眼衣原体（chlamydia）引起的一种慢性传染性结膜角膜炎.因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观，形似沙粒，故名沙眼.沙眼的英文词trachoma来源于希腊文trachys，也表示粗糙不平的意思.本病病变过程早期结膜有浸润如乳头、滤泡增生，同时发生角膜血管翳；晚期由于受累的睑结膜发生瘢痕，以致眼睑内翻畸形，加重角膜的损害，可严重影响视力甚至造成失明.解放前沙眼在我国是致盲的首要原因.解放后在党和政府关怀下，对沙眼开展了广泛的防治，随着人民生活水平的提高，医疗卫生条件的改善，现在沙眼的发病率已大为降低.从北京顺义县及上海、云南、陕西等地进行的盲与低视力流行病学抽样调查（1988）结果中可以看到，上述大部分地区致盲的主要原因是由白内障、青光眼等非感染性疾患所致.但是，云南省的调查结果显示，在云南全省18万双眼盲患者中，白内障占第1位，约8万人；沙眼及其合并症占第2位，约3万人.所以，沙眼在我国致盲原因中所占的重要地位尚不容忽视.此外，本病在亚非地区不少发展中国家仍是致盲的主要原因.【诊断】典型的沙眼，临床上根据睑结膜有乳头和滤泡增生，角膜血管翳及结膜瘢痕的出现，较容易诊断.对早期沙眼的诊断尚有一定困难.有时只能初步诊断为“疑似沙眼”.根据1979年中华医学会眼科分会的决定，沙眼诊断依据为:①上穹隆部和上睑板结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或2者兼有.②用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳.③上穹隆部或/和上睑结膜出现瘢痕.④结膜刮片有沙眼包涵体.在第1项的基础上，兼有其他3项中之一者可诊断沙眼.疑似沙眼者:上穹隆部及眦部结膜充血，有少量乳头（乳头为正常组织）增生或滤泡，并已排除其他结膜炎者.【治疗措施】自磺胺及抗生素应用后，沙眼治疗上有了显著进行.实验研究证明，利福平、4环素、金霉素、土霉素、红霉素、磺胺及氯霉素等对沙眼衣原体有抑制作用.1.局部用药　0.1%利福平或0.5%金霉素或4环素眼药水每日滴眼3~6次，效果较好.但此类药物水溶后，数周即逐渐失效，需重新配制.若制成眼药膏或混悬液可保存较久.10%~30%磺胺醋酰钠和0.25%~0.5%氯霉素眼药水易于保存，效果亦佳.前述各药一般需持续用药1~3个月.亦可行间歇疗法即用药3~5日后，停药2~4周，再行用药，效果亦佳，易于坚持，对于大部分结瘢而仍有残余乳头增生“小岛”者，可以硫酸铜笔腐蚀，促进结瘢.2.全身治疗　急性期或严重的沙眼，除局部滴用药物外，成人可口服磺胺制剂等.连续服用7~10天为一疗程，停药1周，可再服用.需2~4个疗程，应注意药物的副作用.3.手术治疗　乳头增生严重的，可行药物摩擦，以棉签或海螵蛸棒蘸蛸棒蘸磺胺或4环素，摩擦睑结膜及穹隆结膜.滤泡多者行压榨术，局麻下以轮状镊子挤破滤泡，排出其内容，同时合并药物治疗，促进痊愈.对消眼的后遗症如少数倒睫可行电解术，睑内翻倒睫者，需作手术矫正.【病因学】沙眼的分泌物能传染此病，早为人们所知.1907年Halberstaedter与VonProwazek用光学显微镜和Giemsa染色，在沙眼结膜上皮细胞内发现包涵体，即上皮细胞内有红蓝色原体及深蓝色始体颗粒聚集，此包涵体具有基质（matrix），颇似外衣包围，被误称为“衣原虫（Chlamydozoa)”此后，相继有不少研究，但一直未分离出病原.1954年我国汤飞凡与张晓楼合作，在检查治疗大量病人的同时，采取病人眼部分泌物给猴眼接种，并同时将沙眼患者的分泌物接种小白鼠脑内试行分离培养，但结果完全阴性.1955年改用鸡胚接种，并注意选择活动性、无并发症及未经药物治疗的沙眼病例，使用链霉素杀灭标本中的细菌，终于在1956年首次分离培养成功.从此在世界上掀起沙眼研究的新热潮.由于此病原体能通过细菌滤器，寄生在细胞内，并形成包涵体，故当时认为是一种病毒.又认其大小、形态与一般病毒不同，称之为非典型或大型病毒.后经各国学者进一步研究了它的分子生物学及代谢机能等，证明它具有RNA和DNA及一定的酶，以2分裂的方式繁殖，具有细胞膜及壁并对抗生素敏感等，这些不符合病毒应有的基本性质.而与G细菌有很大程度的相似之处.1971年Stz和Page提出将这类微生物另立一目，称衣原体.1974年出版的《Bergey细菌鉴定手册》接受了这一分类:将其归入原核细胞界，薄壁菌门，立克次体纲，衣原体目、衣原体科、衣原体属、衣原体种，包括沙眼包涵体结膜炎衣原体种及鹦鹉热衣原体种.1989年出版的该手册第10版中，又新加入肺炎衣原体种.沙眼包涵体性结膜炎衣原体种再分为沙眼、淋巴肉芽肿及鼠肺炎3个生物变种.其中沙眼生物变种从抗株性上又分为A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12个免疫型，淋巴肉芽肿生物变种可分为L1、L2及L3等3个免疫型.一般来说，地方流行性致盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所致，有些作用称这几型大多由流行性沙眼衣原体组；而D~K型主要引起生殖泌尿系感染；如尿道炎、宫颈炎、附睾炎等，以及包涵体性结膜炎，故称眼-生殖泌尿组衣原体.1966年我国的王克乾、张晓楼等采用小鼠毒素保护试验，将我国不同地区10年间分离的46种沙眼衣原体分成Ⅰ、Ⅱ两种免疫型，Ⅰ型以TE-55样为代表，Ⅱ型以TE-106样为代表，两型比例为2∶1.但Ⅰ、Ⅱ两型和上述15种沙眼衣原体免疫型的对应关系一直不能肯定.张力、张晓楼等（1990）用微量免疫荧光试验（MicroimmunofluescenceTest）对中国华北沙眼流行区沙眼衣原体免疫型进行检测，结果表明我国华北地区沙眼流行以B型为主，C型次之.沙眼衣原体可感染人的结膜、角膜上皮细胞.在其生活周期中有两个生物相:原体（elementarybody）是感染相，大小约0.3μm，具有细胞壁，可存活于细胞外；始体（initialbody）亦称网状体（reticulatebody）是繁殖相，体积较大，约0.8μm，无感染性.原体侵入宿主细胞后，在胞浆内发育转变为始体，以2分裂方式，形成子代原体.胞浆内充满后则破裂释放出原体，游离的原体再侵入正常的上皮细胞，开始新的周期.每一周期约为48小时.沙眼原发感染，愈后可不留瘢痕.但在流行地区，卫生条件差，常有重复感染.原发感染已使结膜组织对沙眼衣原体致敏，再遇沙眼衣原体时，则引起迟发超敏反应.沙眼在慢性病程中，常有急性发作，可能就是重复感染的表现.多次的反复感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至睑板肥厚变形，引起睑内翻倒睫，加重角膜的混浊，损害视力，甚至失明.除重复感染外，合并其他细菌性感染，也使病情加重.【病理改变】沙眼衣原体仅侵入睑结膜及穹隆结膜上皮细胞，但引起的病理变化则达深部组织.首先表层上皮细胞表现变性脱落，而深层者则增生，随着病程发展，上皮细胞增生很快，使上皮层不再平滑，而形成乳头.乳头的实质里有扩张的微血管、淋巴管与淋巴细胞.于此同时结膜上皮下组织即发生弥漫性淋巴细胞浸润，同时有限局性聚集，形成滤泡.滤泡中央部有很多淋巴母细胞、巨噬细胞及网织细胞，其周围则为大量的小淋巴细胞.承受病程的进展，滤泡发生变性及坯煞费苦心，继而结缔组织增生形成瘢痕.睑板亦有弥漫性淋巴细胞浸润而致肥厚，严重者结缔组织增生，使之变形.角膜血管翳皆自上方角膜缘开始，角膜微血管扩张并向角膜中央部分发展，伴有细胞浸润，初位于浅层，继则向角膜下方及深层发展.初呈垂帘状，严重者可侵及全部角膜.【临床表现】潜伏期约为5~12日.通常侵犯双眼.多发生于儿童少年时期.1.症状　多为急性发病，病人有异物感、畏光、流泪，很多粘液或粘液性分泌物.数周后急性症状消退，进入慢性期，此时可无任何不适或仅觉眼易疲劳.如于此时治愈或自愈，可不留瘢痕.但在慢性病程中，于流行地区，常有重复感染，病情加重.角膜上有活动性血管翳时，刺激症状变为显著，视力减退.晚期常因后遗症，如睑内翻、倒睫、角膜溃疡及眼球干燥等，症状更为明显，并严重影响视力，甚至失明.2.体征⑴急性沙眼:呈现急性滤泡结膜炎症状，睑红肿，结膜高度充血，因乳头增生睑结膜粗糙不平，上下穹隆部结膜满面滤泡，合并有弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大.数周后急性炎症消退，转为慢性期.⑵慢性沙眼:可因反复感染，病程迁延数年至十多年.充血程度虽减轻，但与皮下组织有弥漫性细胞浸润，结膜显污秽肥厚，同时有乳头增生及滤泡形成（图1），滤泡大小不等，可显胶样，病变以上穹隆及睑板上缘结膜显著.同样病变亦见于下睑结膜及下穹隆结膜，严重者甚至可侵及半月皱壁.角膜血管翳:它是由角膜缘外正常的毛细血管网，越过角膜缘进入透明角膜，影响视力，并逐渐向瞳孔区发展，伴有细胞浸润及发展为浅的小溃疡，痊愈后可形成角膜小面.细胞浸润严重时可形成肥厚的肉样血管翳（pannuscrassus）.图1　沙眼滤泡在慢性病程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕.最早出现在上睑结膜的睑板下沟处，呈水平白色条纹，以后逐渐呈网状，待活动性病变完全消退，病变结膜全部成为白色平滑的瘢痕（图2）.图2　沙眼瘢痕沙眼的病程和预后，因感染轻重与是否反复感染有所不同.轻者或无反复感染者，数月可愈，结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕.反复感染的重症病人，病程可缠绵数年至十多年，慢性病种中，可由其他细菌感染和重复感染时则常呈急性发作.最后广泛结瘢不再具有传染性，但有严重的并发症和后遗症，常使视力减退，甚至失明.为了防治沙眼和调查研究的需要，对沙眼有很多临床分期的方法.我国1979年全国第2届眼科学术会讨论时，重新制定了沙眼的分期:Ⅰ期――进行期:即活动期，乳头和滤泡同时并存，上穹隆结膜组织模糊不清，有角膜血管翳.Ⅱ期――退行期:自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕.仅残留少许活动性病变为止.Ⅲ期――完全结瘢期:活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性.同时还制定了分级的标准:根据活动性病变（乳头和滤泡）占上睑结膜总面积的多少，分为轻（+）、中（++）、重（+++）2级.占1/3面积以下者为（+），占1/3~2/3者为（++），占2/3以上者为（+++）.并确定了角膜血管翳的分级法:将角膜分为4等分，血管翳侵入上1/4以内者为（+），达到1/4~1/2者为（++），达到1/3~3/4者为（+++），超过3/4者为（++++）（图3）.图3　角膜血管翳1.正常血管不侵入透明角膜　　2.血管翳（+）3.血管翳（++）4.血管翳（+++）5.血管翳（++++）国际上较为通用者为MacCallan分期法:Ⅰ期――浸润初期:睑结膜与穹隆结膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期滤泡与早期角膜血管翳.Ⅱ期――活动期:有明显的活动性病变，即乳头、滤泡与角膜血管翳.Ⅲ期――瘢痕前期:同我国第Ⅱ期.Ⅳ期――完全结瘢期:同我国第Ⅲ期.【鉴别诊断】1.结膜滤泡症（conjunctivalfolliculosis）常见于儿童，皆为双侧，无自觉症状.滤泡多见于下穹隆部与下睑结膜.滤泡较小，大小均匀相似，半透明，境界清楚，滤泡之间的结膜正常，不充血，无角膜血管翳，无瘢痕发生.沙眼的滤泡多见于上穹隆部与上睑结膜，混浊不清、大小不等、排列不整齐，并有结膜充血和肥厚等症状.2.慢性滤泡性结膜炎（chronicfollicularconjunctivitis）常见于学龄儿童及青少年，皆为侧，颗粒杆菌（B.granulosis）可能为其病因.晨起常有分泌物，眼部有不适感.滤泡多见于下穹隆与下睑结膜，大小均匀，排列整齐；结膜虽充血，但不肥厚；1~2年后自愈，无瘢痕形成；无角膜血管翳.3.春季结膜炎（vernalconjunctivitis）　此病有季节性，主要症状为刺痒.睑结膜上的乳头大而扁平且硬，上穹隆部无病变，易于鉴别.分泌物涂片中可见嗜酸细胞增多.4.包涵体结膜炎（inclusionconjunctivitis）　成年人与新生儿包涵体性结膜炎在结膜刮片中皆可见包涵体，其形态与沙眼包涵体相同，难以分别.但包涵体性结膜炎皆以急性开始，滤泡皆以下穹隆部与下睑结膜为著，无角膜血管翳，数月至1年即可自愈，并不形成瘢痕，可与沙眼鉴别.【预防】沙眼衣原体常附在病人眼的分泌物中，任何与此分泌物接触的情况，均可造成沙眼传播感染的机会.因此，应加强宣传教育，把防治眼病的知识传给群众，贯彻预防为主的方针.培养良好卫生习惯.不用手揉眼，毛巾、手帕要勤洗、晒干；托儿所、学校、工厂等集体单位应分盆分巾或流水洗脸，对沙眼病人应积极治疗，加强理发室、浴室、旅馆等服务行业的卫生管理，严格毛巾、脸盆等消毒制度，并注意水源清洁.

2009-06-02 20:11

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如果你感到自己眼里有异物感才是沙眼，如果光流泪，可能是角膜炎，另外要养成用凉水洗脸的习惯.

2009-06-02 20:16

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2011-05-29 16:42